[약리학] 비스테로이드성 소염진통제, 베타락탐 항생제와 기타 항생약

Q.D는 하루에 한 번 준다는 뜻이고, Q.O.D는 격일로 준다는 뜻이다.

- 진통, 해열, 소염 작용을 가지는 NSAID에는 아스피린(+ 항응고기능), 비선택적 COXi(이부프로펜, 인도메타신, 나프록쎈, 케트롤락, 디클로페낙), 선택적 COX2i(쎌레콕씨브)가 있고 타이레놀(only 진통, 해열)은 사생아와 같다.

- 베타락탐 항생제에는 페니실린, cephalosporin(1~4세대)이 있다. 여기에 더해 carbanepem, vancomycin까지가 세포벽에 영향을 주는 합성제 4대장이다. 페니실린을 만들었더니 내성균이 생겨서 메티실린을 만들었더니 MRSA가 생겨서 반코마이신을 만들었더니 VRE&VRSA가 생겨서 답토마이신을 만드는 끝이 없는 세균과의 전쟁사를 배울 수 있다.

 

비스테로이드성 소염진통제(NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs)

항염증제에는 타이레놀(아세트아미노펜)과 NSAID가 있다. NSAID에는 아스피린과 비선택적 COXi, 선택적 COX-2i(현재 celecoxib, meloxicam만 사용)가 있다. 비유하자면 타이레놀은 다른 반 친구, 아스피린은 우리 반에 있는 이상한 친구다.

  암기 : 선택적 COX2 억제제는 선택적이니까 셀렉티브 ~> 쎌레콕씨브. cele/coxib)

 

- 대부분 약한 유기산이다. (예외 : nabumetone은 ketone body로 된 강산)

- 생체이용률이 높다.

- 혈장단백질 결합률이 98%에 달한다.

- 대부분 간에서 대사되고, 장간순환을 거치기도 한다.

 

 

- NSAID는 COX pathway를 막아서 PG와 TXA2 대사를 막는다. 특히 아스피린은 비가역적으로 억제하여 항혈소판 효과까지 갖는다.

- COX1은 상존하며 TXA2와, 점막보호 돕는 PG를 분비한다. 따라서 COX1을 억제하면 출혈과 위궤양 발생 가능하다.

  * COX2는 염증 반응을 일으키는데 역시 prosta/cyclin 생성 줄어들어서 심혈관 문제를 유발하므로 남 이야기는 아니다.

- analgesic(진통), 항염, anti-pyretic(해열) 작용을 갖는다.

  * 항염 작용으로 관절염의 진행을 막는 것은 아니다.

- 두통, 고혈압, 골수 억제, 신부전 등 온갖 부작용을 갖는다. COX 억제하면 모두 류코트리엔만 만들어져서 천식이 유발되기도 한다.

 

아스피린 (아세틸살리실산)

- esterase에 의해 acetic acid + salicylate로 가수분해된다. 후자가 약효를 낸다.

  * 그래서 아세틸화되지 않은 salicylate도 쓰는데, 항응고 작용이 없다.

 

- 진통, 항염, 해열에 더불어 TXA2 억제로 인한 항응고 기능이 특징적이다.

  * 항응고 기능을 심근경색을 동반한 관상동맥질환에 적용 가능하지만, 혈우병(응고 안 되는 병)에서 금기

 

- 온갖 곳에 분포하고 심지어 BBB도 뚫는다. 반감기 15분밖에 안 된다.

- 적은 양이 빠르게 위에서 흡수되고, 많은 양이 느리게 소장에서 흡수된다.

- 호흡률을 높여서 CO2(산성) 방출이 늘면 호흡기가 알칼리화되어 난데없이 신장이 보상성 산증에 걸리기도 한다.

- 심한 독성은 전신발작(systemic seizure)

 

비선택적 COXi

디클로페낙 diclofenac : 간(AST, ALT 증가)과 신장이 상한다. 안구 염증 방지와 선행진통(preemptive analgesia), 수술후 구토(post-op nausea) 등에 사용한다.

 

디플루니살 : 용량 증가하면 청소율이 감소한다. 

에토돌락 : 아세트산 유사체

플루비프로펜 flubiprofen : S(-) 이성질체를 사용한다. 이성질체 간 거울전환 없다. 안구의 축동(miosis) 유발한다.

케토프로펜 : lipoxygenase pathway까지 억제하므로 기관지 수축 역효과가 없다. 프로베네씨드와 병용 투여한다.

옥싸프로진 : 반감기가 50시간 넘는다. 통풍에 좋다.

나부메톤 : 유일한 비산성 NSAID

피록씨캄 : 농도가 높으면 백혈구 기능 떨어져서 면역 저하

톨메틴 : 거의 안 씀

술린닥 : 부작용 수티븐-존순 증후군(피부가 괴사되는 응급 증후군)

그 외에도 아자프로파존, 칼프로펜, 메클로페나마테, 테녹씨캄 등이 있다.

 

이부프로펜 ibuprofen : 적은 용량 투여하면 진통작용만 있다. 아스피린의 항혈소판 효과를 길항한다. oligo/uria(핍뇨)가 인도메타신보다 적다. nasal polyp(비용종)에 금기.

  암기 : 2부 리그에 들어가면 고통스럽다.(저용량 진통) 1부에 가기 위해 노력하다가 코피가 터지면 2부프로펜을 먹어야 한다. (아스피린에 의한 코피 길항, 코에 생기는 용종에 금기)

 

인도메타신 indo/methacin : 인지질의 AA 대사를 막고 B, T 림프구 확산을 막아 면역계에까지 관여한다. 부작용은 췌장염이다. 스윗병, 신증후군 등에 적용 가능하다.

  암기 : 인도 사람이 스윗한(sweet's syndrome) 팬케이크(pancreatitis)를 만들었다. 그 위에 버터를 뿌리고는 주변으로 못 새게 막았다.(B, T의 확산 차단 ~> 면역계 관여)

 

나프록쎈 naproxen : 나프틸프로피오닉산의 유사체, 한 면의 이성질체만 쓰는 유일한 NSAID

 

케트롤락 ketrolac : 항염보다는 전신적인 진통작용에 뛰어나다. 장기간 사용하면 신부전 발생한다.

 

선택적 COX-2i

- 비선택적 억제제에 비해 출혈 문제, 위점막 파괴 문제가 덜하다. 하지만 심혈관계에 문제를 일으키는 경우가 많아서 celecoxib와 meloxicam만 미국에서 허용되었다.

- celecoxib는 cox2 억제능력이 훨씬 뛰어나며, 술포나마이드의 일종으로 피부발진을 유발한다.

 

타이레놀(아세트아미노펜)

- NSAID 아니다. cox3까지 억제한다.

- 과용량 시에 N-acetyl-p-benzoquinone에 의해 간독성 및 신장독성 유발한다.

- 항염증 효과가 없다. 따라서 두통이나 발열에 사용하되 염증단계의 단일약제로는 쓰지 않는다.

- 하루 최대 4,000mg까지 투여한다. 넘기면 간독성 일어난다. 방향을 못 잡는 부작용도 있다.

  암기 : 일상과 연관지으면 된다. 타이레놀은 두통과 발열에 쓴다.(즉 소염효과는 없다.) 술 마신 다음 날에 머리 아프다고 타이레놀을 먹으면 안 되는데, 간독성을 유발하기 때문이다.

 

베타락탐 항생제와 기타 항생약

베타락탐은 세균을 잘 잡는 사각구조다. 페니실린, 쎄팔로스포린, 카바페넴, 반코마이신을 다룬다.

 

penicillin

- core가 6다.

- PBP와 결합하여 terminal alanine 제거를 저해(transpeptidation 저해)하는 약물이다. 독성으로는 알레르기, candidasis가 있다.

페니실린 내성이 생기는 기전 : beta-lactamase, PBP가 low affinity, 그람음성의 경우 외막 투과율 저해 및 efflux 증가

약동학적 특성 : 친수성이라서 세포막 잘 못 뚫고, 혈장과 조직 분포가 비슷하다. 대부분 신장에 의해 대사되므로 신부전 용량 조절이 필요하고, 음식에 의해 흡수율 저해되니 식전 fasting-dosing한다.

 

1. penicillin G : 기본형

2. nafcillin : G(+) 구균의 beta-lactamase 작용을 저해한다. (페니실린 억제하는 놈을 억제한다.)

3. ampicillin : G(-)까지 조지는 범작용 페니실린이다.

 

cephalo/sporin

- core가 7이다. cef-로 시작한다.

- -bactam(beta-lactamase 저해제)과 병용투여하면 좋다.

- 알코올에 의한 독성물질인 aldehyde 대사를 저해하는, disulfiram like reaction(술 마시면 숙취를 강하게 유발)이 있으니 술이랑 같이 먹으면 안 된다.

 

1세대 (cefazolin) : 일 3회 투여하고 적응증은 cellulitis(봉와직염), 연조직농양

2세대 (cefaclor, cefotetan) : 근육주사하면 아프다.

  * 1, 2세대까지는 페니실린과 교차 알레르기 발생 가능하다.

3세대 (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) : 세균이 AmpC를 소환해서 가수분해한다. 3세대마저 내성을 일으켜버리는 것이다. ceftriaxone의 경우 gonococcal urethritis(임균 요도감염) 시에 azithromycin과 병용투여하며, biliary tract에 의해 대사되는 약물이므로 신기능 저하에 의한 용량 조절이 불필요하다는 점이 특징적이다.

4세대 (cefepime) : 유일한 4세대 약물이다. 적응증은 leukopenia에 의한 fever이고, 녹농균도 잘 조진다.

  암기 : 쎄팔로 씨의 일상을 생각한다. 1세대는 아직 아침이라 졸리(zolin)다. 2세대는 바로 클럽(clor)에 가더니 타이탄(tetan)처럼 신나게 놀기 시작한다. 3세대는 술에 취해서 타지(tazi) 출신을 탁 친(taxime)다. triaxone은 tri가 들어가니까 당연히 3세대다. 4세대는 너무 놀아버려서 몸이 파였다. 유일한 4세대 cephalosporin이 cefepime이다.

 

monobactam (아즈트레오남 aztreonam)

호기성 그람음성 막대균과 녹농균만을 조진다. 페니실린 교차반응이 적으나 ceftazidime과 교차내성이 발생한다. 부작용은 간 수치 증가

  암기 : 독고다이(mono)로 살아온 아즈텍(azt) 전사는, 녹음(녹농균, 음성균)이 푸르른 정글(호기성)을 조져버린다.

 

beta-lactamase inhibitor(베타락타마제i)

- 베타박탐을 조지는 베타락타마제를 조져준다.

- clavulanic acid, '-bactam' 약물이다.

- 그 자체로는 항균 효과가 약하므로 베타박탐 약물과 병용투여한다.

  * 정균작용도 없다고 본다.

 

carbapenem (-penem)

주로 녹농균을 포함한 그람음성 막대균을 조진다. 페니실린과 교차반응성이 적다.

- imipenem은 cilastatin과 병용투여한다. cilastatin은 renal dehydropeptidase를 억제해서 imipenem의 대사를 막고 효과를 높인다.

 

vancomycin

- MRSA까지 조지는 끝판왕으로 취급되고 있다. 고분자량의 glyco/peptide 구조다.

- 주로 신장으로 배출되므로 CL_cr이 낮은 경우 투여량을 줄인다.

- 귀독성, 신장독성을 유발한다.

- 한 투여간격 내의 최저농도가 높을수록 독성이 강해진다. 따라서 높은 용량을 뜸하게 투여하여 C_min을 낮추는 것이 좋다.

- 주로 정맥주사(i.v)한다.

  * difficile에 의한 colitis가 생긴 경우에는 경구투여한다.

- 그람양성균을 확실히 조지지만, 외막 투과도가 낮아서 그람음성균에는 효과가 없다.

기전 : 세균 세포벽의 달라달라(d-ala-d-ala)에 결합해서 transglycosylase를 억제하여 펩티도글리칸이 길어지는 것을 억제한다.

내성 : 세균이 달라달라를 d-ala-d-lactate로 바꾸거나 달라달라를 아예 많이 만들어버린다.

 

기타 glycopeptide 

테이코플라닌과 -vancin 약물들

오리타반씬은 특이하게 RNA 합성을 억제한다.

반감기가 10일 이상으로 아주 길고, 그람양성에 의한 피부, 연조직 감염, 카테터 연관 감염에 적용 가능하다.

투석(dialysis)에 의해 제거되지 않는다.

 

반코마이신 내성세균(VR enterococcus, staphylococcus)에는 답토마이신 투여한다. 부작용은 myopathy와 알러지성 폐렴이다. 히스타민 분비로 red man syndrome 가능

  암기 : 끝판왕 반코마이신까지 조지는 세균에게는 답(dap)을 줘야 한다.

 

포스포마이신은 NAM 전구체를 억제한다. 따라서 세포벽 합성 초기 단계를 억제한다.

bacitracin : 감염병학에서 배웠듯이 탈인산화 억제한다. 오직 국소주사(local injection)로만 투여한다.

cycloserine : 역시 감염병학에서 배웠다. 항결핵제 원툴인데 그마저도 잘 안 쓴다.