누군가의 심장이 내 안에서 뛴다, 심장 이식(cardiac transplantation)과 순환 보조장치

ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

- 인터 1에 적용하는 단기 보조순환 장치(ECMO, impella, IABP)에 해당한다.

- VV는 정맥끼리 연결한다. lung bypass 시에 사용

- VA는 정맥혈을 뽑아 ~> 산소화 후 ~> 동맥에 꽂는다. 심장 기능 부전 시에 retrograde하게 혈액을 공급한다. 하지만 mixing failure 위험이 있으므로 심장 기능 회복되면 즉시 VA ECMO를 제거한다.

 

VAD (ventricular assist device)

- 인터 2, 3에 적용하는 장기거치형 durable 보조순환 장치다. 퇴원이 가능하고, 이식 때까지 bridge로 쓰거나 아예 destination으로 평생 달고 다녀도 된다.

- L, R, Bi 모두 있다. 심실 펌프기능을 보조해서 aorta에 꽂아준다.

- 체내 삽입하므로 일상생활 가능함, but 산소화 기능은 없다.

- LVAD를 bridge로 쓰면서 신장 기능(eGFR 회복), 간 기능(total bilirubin 회복), 폐고혈압(PVR<5로 낮춰 reverse remodeling ~> 이식 후 RV failure 방지)을 치료하고 이식을 기다린다.

 

INTERMACS

- advanced HF 환자를 분류하는 체계다.

인터 7 : 가장 괜찮은 상태이며 NYHA 3과 같음

  * 한편 NYHA 1은 ACC B에 해당

인터 4 : 여기까지는 강심제를 안 쓴다. oral diuretics 등으로 부종 해결 중

인터 3 : 지속적인 inotropics 투여 중이지만 끊으면 주 단위로 악화한다. durable LVAD 쓰기 가장 좋다. 인터3은 심장이식을 안 해준다.

인터 2 : IV inotropes 사용 중이지만 일 단위로 악화한다. LVAD 달거나 긴급 심장이식한다.

인터 1 : cardiogenic shock, 시간 단위로 악화한다. 즉시 ECMO로 보조한다.

 

심장이식

- CPET 결과 VO2 peak가 14 이하(BB 시에 12) 등 수혜자 기준이 세세하다.

- 수혜자가 70세 이상, 폐고혈압(수혜자 PVR>5이면 이식 후 급성우심부전 위험), 폐질환, 다기관질환, 감염, 담배/약물, 암(이식 후에 면역억제제 써야 하니까) 환자인 경우 심장이식 안 해준다. 

  * DM은 상대적 금기라서 심장이식 가능함 

- 공여자는 뇌사자(평탄 뇌파. 식물인간 아님!), 55세 미만, LVEF>50%, angio 결과 정상이어야 한다.

- ABO 일치, HLA crossmatch(초급성 거부 방지), 체중비 0.8~1.2, 허혈시간 4시간 이내 등을 만족해야 한다.

 

심장이식 후

- denervated heart(vagus의 부교감조절 소실)이므로 심박이 90-110으로 유지된다. 이는 BB로 교정하지 않는다.

- HR이 epinephrine 등 catecholamine의 조절을 받으며 느리게 반응한다.

- 무통성 허혈로 인해 만성적으로 CAV 발생해서 잘 죽음

- 조기 합병증 (1년 이내) : PGD(m/c 우심부전에 의한 일차성 이식기능부전이며 inhaled NO, VA ECMO로 치료), 면역에 의한 급성 거부반응(세포성 ACR, 항체매개성 AMR이 있으며 진단은 endomyocardial biopsy, 치료는 스테로이드와 ATGlobulin), 기회감염(면역억제제 ~> 1-6개월 사이 CMV 가장 위험), 출혈, 서맥, 급성신부전

- 후기 합병증 (수 년) : CAV(심장이식편혈관병증 cardiac allograft vasculopathy이며, 관상동맥 내막이 diffuse concentric 두꺼워져 혈관 좁아진다. 근데 못 느낌... 매년 angio로 진단 필요), 악성종양(PTLD인 EBV, 피부암), 만성신부전, 대사성 합병증(당뇨, HTN, 고지혈증, 골다공증)

  * 면역억제제 calcineurin inh는 신독성이 강해서 급성, 만성신부전 모두 일으킨다.