심장마취(cardiac anesthesia)의 전반적인 과정과 환자 관리

CPB(cardiopulmonary bypass)를 통해 혈액순환과 산소화를 유지한다. 수술이 끝난 후 이탈(weaning) 과정도 중요하다.

cerebral oximetry(NIRS)

 

모니터링

- EKG : V4, V5, lead2로 모든 ischemia를 탐지 가능하다.

- A-line : lactate(perfusion), fluid responsiveness를 추적한다.

- PA catheter(스완 간츠) : thermodilution으로 SV를 계산한다; CVP가 오르면 RV failure / PAP가 오르면 LV failure를 의심한다. (당연)

 * 좌폐, 폐우전 ~> cor pulmonale(폐고혈압), 폐색전으로 인한 우심부전은 전신부종을 일으킨다.

  * RV failure 발생 시에 pulmonary vasodilator, 흡입NO, 흡입EPO로 RV afterload(즉 PAP)를 줄여야 한다. 또는 RV 자체가 못 뛰는 걸 수도... 아무튼 우심부전이라고 무조건 수액 투여하는 것이 아니다.

  * SvO2는 LV 기능을 평가한다.

- TEE : chamber size, wall motion(앞 LAD, 측 LCx, 하 RCA), valve(calcification, bicuspid), air 잔류를 확인한다.

  * valve와 annulus 사이가 뜨는 paravalvular leak는 반드시 재수술

 

마취

- 수술 전, BB는 유지한다. 나머지 약제는 상황 봐가면서 쓴다.

- venous cannulation ~> pump 산소화 ~> ascending aorta로 이어서 전신순환으로 꽂아준다. (당연히 산소가 적은 정맥혈을 뽑아냄)

- CPB 중 protamine(헤파린 중화) 투여는 재앙

- chest close 순간 hemodynamic collapse 발생 가능 ~> 이 경우 다시 sternum을 열어줘야 함

 

합병증

- CPB는 자연스러운 혈류가 아니므로 저관류 위험이 있다.

- 급성콩팥병 AKI, 고혈당, 출혈-혈전 동시 발생(tranxemic acid와 heparin으로 모두 막음) 가능

- 특히 hypoperfusion, embolism으로 인한 뇌손상 주의 (1% 뇌졸중 발생)

  * 뇌손상을 막기 위해 cerebral oximetry(NIRS)로, 주로 cerebral venous blood를 분석해 뇌 산소포화도를 본다. baseline에서 20% 이상 감소 또는 절댓값이 50% 미만이면 뇌산소공급 부족 상태다.

  * 뇌파 역시 monitoring하여 수술 중 깨거나 너무 깊게 마취되는 유사 reversible brain death를 피한다.

 

이탈 후 저혈압

- BP = CO * SVR이므로 저혈압은 CO 저하 또는 SVR 저하(전신혈관확장)에 의해 발생한 것이므로 원인을 잘 구분한다. echo로 진단한다. ~> 심장이 잘 안 뛰면 LCOS

 

1. LCOS(심장이 잘 뛰지 않아) : 수술 후 1일 이내, cardiac index<2.4, lactate 증가, urine output<0.5 시에 진단한다. CO가 저하된 것이므로 inotropics(dobutamine, milrinone) 투여한다. CO 증가를 위해 afterload를 감소시킬 필요가 있다.(vasoplegia 치료와는 반대임)

  * dobutamine은 beta1 agonist로 cAMP, contractility 증가시킴

  * RV failure 동반된 경우에는 PDE3 inhibitor인 milrinone이 좋음

 

2.  vasoplegia(혈관이 너무 확장되어 있어) : 혈액이 외부 도관과 접촉하여 염증 반응 ~> 전신혈관이 과하게 확장된 상태(특히 말초로 갈수록 뚜렷한 확장)다. 혈관을 수축시키고 SVR을 올리기 위해 alpha agonist인 vasoconstrictor(norepinephrine, phenylphrine)를 투여한다.

  * 정상 상태에서는 말초혈관으로 갈수록 SBP가 높게 측정되는데(말초혈관증폭), vasoplegia 발생하면 말초혈관 저항이 특히 감소하므로 말초혈관 SBP가 더 낮다 ~> aorta>femoral>radial로 SBP가 비정상 측정됨